※ 姓名：

※ Email：

※ 生日：

※ 行動電話：

※服務醫院：

※科別：

泌尿科
婦產科
其它：

※職稱：

※Workshop報名：

Workshop課程名額有限，請勿報名後佔用名額無故缺席

Workshop (II) PTNS/TTNS hand-on course (總量 20)

Workshop (III) Urodynamic hand-on course (總量 10)

本人不參加Workshop課程 (總量 300)

※2025年9月13日(Sat)午餐便當：

葷
素
自理

※Gala dinner：

時間：2025年9月13日(Sat)18:00，地點：大臺南會展中心3樓熱蘭遮A廳 (地址：臺南市歸仁區歸仁十二路3號) ※報名用餐無故缺席者往後將不再受理協會晚宴活動報名

參加用餐
不參加

※Gala dinner眷屬用餐人數：

第一位眷屬不收費，眷屬二位以上每人著收NT$1,000

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)