※ 姓名：

※ 身分證字號：

※Email：

※生日(西元/月/日)：

填寫範例：1999/01/01

※地址(含郵遞區號)：

填寫範例：106台北市大安區杭州南路二段29-5號

※護照拼音：

※性別：

男
女

※就讀學校：

請填寫升上去的學校，若未確定，請填寫舊有學校

※年級：

請填寫XX年級升XX年級，填寫範例:小六升國一

※家裡電話：

父親姓名：

父親手機：

母親姓名：

母親手機：

學生手機：

推薦介紹人：

※參加樂器項目：

※學習經驗：

年

※目前學的曲目：

請列舉兩首

指定個別課教授：

至多兩堂課。名額限制，指定教授前，請先來電洽詢02-33221428

※繳費項目-樂器組：

鋼琴組請勾選此選項並跳至下一欄
報名費、活動指導費26,800元
一堂:指定教授費2,500元(一堂，50分鐘)
二堂:指定教授費5,000元(二堂，各50分鐘)
早鳥優惠或五人團體優惠(二擇一)-2,000元
交通費-去900元
交通費-回900元

※繳費項目-鋼琴組：

樂器組請勾選此選項並跳至下一欄
報名費、活動指導費29,800元
一堂:指定教授費2,500元(一堂，50分鐘)
二堂:指定教授費5,000元(二堂，各50分鐘)
早鳥優惠或五人團體優惠(二擇一)-2,000元
交通費-去900元
交通費-回900元

我想和好朋友住(鋼琴組由主辦單位安排)：

1.
2.
3.

※是否有過敏或藥物治療中：

若填是，請詳細說明

若有特殊疾病，請詳細說明：

※飲食：

※身高：

※體重：

※衣服尺寸(為一般T-Shirt之Size)：

※如何得知：

至少勾選1項

※活動同意書：

本人已充分了解此報名表所有內容，並於參加期間遵守營隊規則；若需緊急醫療救急時，我同意主辦單位採取適當的措施，同時健康資料及特殊需求等資料之記載均屬實。

請填寫同意

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)