.
BeClass 線上報名系統
白永恩社交小學堂
(限額16名,尚餘5人)
※
姓名
※
性別
男
女
※
行動電話
※
家長姓名
※
出生年月日
如107.1.1
※
就讀國小
※
就讀班級
普通班
特教斑
※
就讀年級
若為大班升小學,請填寫ㄧ年級
ㄧ年級
二年級
三年級
四年級
※
是否領有手冊
有
無(發展遲緩)
※
ICD診斷
※於手冊反面,請填寫代碼,例F84
※
障礙類別
※
障礙程度
發展遲緩
輕度
中度
重度
極重度
※
兒童學齡階段
大班升小學
(總量 8)
國小1-4年級兒童
(總量 8)
現況能力調查
說明:評估階段為更瞭解幼兒能力概況,請依據下列項目選填適合的敘述,謝謝。
※
粗大動作
能獨立行走
能獨立跑
能獨立跳
無法獨立行走
其它:
※
語言表達
能仿說--能模仿發出單音
能仿說--能仿說常用語彙
能表達需求--能使用常用話來作溝通
能表達需求--能說出簡單直述句
無口語
其它:
※
語言理解
能理解生活常用指令--能做出正確回應
能理解生活常用指令--不願做出回應
無法理解生活常用指令
其它:
※
社會適應
在課堂上,對有興趣的事物願意坐在位置上等待
能獨立做已經會的事情(如:穿鞋、收玩具)
其它:
※
情緒表達
不順他意時或未滿足需求時,能忍耐或經溝通接受
不順他意時或未滿足需求時,能使用他物轉移注意
不順他意時或未滿足需求時,會做出不當的動作或聲音
遇到困難時,願意繼續嘗試或請人幫忙
其它:
家長提醒事項
※生理疾病或服用藥物
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費:每人
元)
人機安全驗證
※與承辦人員聯繫
※編修報名資訊
※目前報名數:11
[
查詢]、[
編修]
、
[X不可取消]
※瞧瞧近日最熱門的活動
您的瀏覽器必須開啟JavaScript 才可使用本報名表..
Your browser does not support JavaScript!