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白永恩社交小學堂  (限額16名,尚餘5人)
※ 姓名
※ 性別
 
※ 行動電話
※ 家長姓名
※ 出生年月日
如107.1.1
※ 就讀國小
※ 就讀班級


※ 就讀年級
若為大班升小學,請填寫ㄧ年級




※ 是否領有手冊


※ ICD診斷
※於手冊反面,請填寫代碼,例F84
※ 障礙類別
※ 障礙程度





※ 兒童學齡階段
(總量 8)
(總量 8)
現況能力調查
說明:評估階段為更瞭解幼兒能力概況,請依據下列項目選填適合的敘述,謝謝。
※ 粗大動作





※ 語言表達






※ 語言理解




※ 社會適應



※ 情緒表達





家長提醒事項
※生理疾病或服用藥物
人機安全驗證


※目前報名數:11
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