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113寒假清華大學奈微與材料科技中心 探索半導體高中創客營 (2024-01-20)(報名截止)
※ 姓名
 ※ 英文姓名(護照英文名，證書印製後無法更改
※ 性別
 
 ※ 生日
※ EMAIL(將以此為後續聯絡人管道)
 ※ 行動電話
※ 市話
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※ 地址
  
※ 身分證字號
※ 目前就讀學校(EX:新竹市新竹高中)
※ 年級
※ 飲食習慣
※ 緊急聯絡人姓名
※ 與學員關係
(如：父女)
※ 緊急聯絡人手機
※ 緊急聯絡人E-mail
若為團體報名，此欄位必填(◎請注意：3人以上才享團報價)
請填入團報人數及姓名
例如：2人：王大明，張小強
※ 匯款：團體匯款請選其他，並寫統一匯款之匯款人姓名
※請注意：以上費用，包含(I)報名費 (II)講義費 (III)5天中餐 (IV)實驗材料費(V)教學活動費 (VI)平安保險 ，但不包含匯款手續費及住宿費。
※ 營隊消息來源




至少勾選2項、最多勾選4項
※ 是否為低收入戶
※ 是否「代訂」住宿
(※1晚1人1床500元，統一由中心安排床位，詳情請見簡章)
※ 高中報名梯次
1.二梯皆可，請選2梯。2.若只能勾選1梯請勾選1梯。


至少勾選1項、最多勾選2項
入住選項
入住選項
※ 上傳簽名後「家長同意書」及「個資同意書」：【上傳檔案一】
「家長同意書」及「個資同意書」可至簡章下載
檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
※ 【上傳檔案二】
「家長同意書」及「個資同意書」可至簡章下載
檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
上傳低收入戶證明文件
檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：Word檔、Pdf 檔
協助事項(疾病名稱及注意事項)：
※ 參加營隊的動機與期許
至少100字－至多不得超過200字
※ 我同意:
※ 我了解
※ 上課務必遵守下列事項(1)
※ 上課務必遵守下列事項(2)
[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
系統會審核您的資料是否都已正確上傳。
報名表有一組序號可隨時上網查詢管理者的留言
管理者也會於收到報名者資料給一組匯款帳號，請於三天內完成繳費，才算完成整個報名程序。
感謝您的報名。