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宜蘭縣藥師公會112年度「基隆嶼」自強活動報名表-1120618(報名截止)

※ 姓名

※ 身分證字號
※ Email
※ 行動電話
※生日（年/月/日）
如民國70年1月1日出生請以「70/01/01」方式書寫（辦理各項保險用）
※身分別
※用餐(早、午餐)，不含晚餐
※上車地點
※繳費方式
※聯絡地址
請務必加註郵遞區號，如：260宜蘭市女中路三段102號6樓
※請問報名者是否願以電子文件方式同意本機關蒐集、處理及利用所填的個人資料
為辦理保險及公告參加人員名冊使用，若不勾選同意無法使用報名者的個人資料，本次報名為不受理。
備註說明
若報名者為非會員，可於本欄位註明同行會員之大名
※目前報名數：59[查詢]、[編修]、[取消]
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報名截止
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