嘉義救國團112年暑期兒童快樂成長營(對象：小一至小六)(報名截止)

※ 上課者姓名：

※ 性別：

男女

※ 生日：

※ 就讀學校 / 開學後年級：

※ EMAIL：

※ 聯絡人(優先)：

※ 聯絡人(2)：

市話：

() 分機

※ 地址：

※ 身分證字號：

※ 是否為救國團終身學習中心新生：

※同意事項：

●報名前請詳閱注意事項並確實了解活動內容及退費等相關事項，且同意遵守各項須知，各項資料請確實詳填以確保權益。
●您了解並同意嘉義救國團於本資料上所填寫範圍內的蒐集利用與處理已達資料管理行銷等目的。
●本次營隊會記錄孩子們參與活動時的照片，懇請您同意我們拍攝以及授權救國團用於平面，電子媒體設計、行銷、製作影音及海報文宣使用。

限定勾選3項

※上課日期：

雙月(7/3－8/25，一至五，08:00-17:00) (總量 15)

單月(7月：7/3-7/28)(8月：7/31-8/25) (總量 15)

單週(不可跨週，一至五08:00-17:00) (總量 15)

單月、單週報名者請務必填寫報名月份(7月或8月)，單週填寫週日期：

※匯款戶名或末5碼：

現金匯款請留戶名及末5碼、網路匯款請留帳號末5碼

※小朋友飲食限制：

選擇葷素後，如有過敏食物或飲食詳細須注意事項請於其他填寫

吃葷食
吃素食
其它：

至少勾選1項、最多勾選2項

家長想告訴我們的：小朋友其他注意事項：

※目前報名數：18

[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
本次網路報名活動已額滿，請電洽詢問候補名額，電話：05-2770482 # 9
中心服務時間：週一至週日，08:00-21:30，不午休