社團法人中華民國職能治療師公會全國聯合會-112年度長期照護職能治療專業人員培訓(Level II)課程-台中場 (2023-04-15)(報名截止)

※ 姓名		※ 行動電話
※ Email
※ 地址
※ 身分證字號
※ 服務單位	請填寫單位完整名稱
※ 職稱	職能治療師職能治療生其它：
※ 職能治療師/生證號
※ 是否為本會會員	是(含其他縣市職能治療師公會) 否
所屬公會	基隆市公會台北市公會新北市公會新竹市公會新竹縣公會桃園市公會苗栗縣公會花蓮縣公會宜蘭縣公會台中市公會彰化縣公會南投縣公會雲林縣公會台南市公會嘉義市公會高雄市公會屏東縣公會澎湖縣公會
※ 課程費用	本會會員1,800元(含其他縣市職能治療師公會) 非本會會員2,200元
※ 報名費用匯款資訊登錄	ATM轉帳請填轉出帳號後五碼，臨櫃匯款請寫匯款人姓名若資料未填寫完整，以致無法對帳則視同未報名
※ 報名費繳交憑證上傳	檔案大小上限：5,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔
※ 是否開立收據	是否
收據抬頭	欲收據者請填寫，無須收據者此欄免填寫。
※ 是否需要代訂午餐	講堂不開放飲食。需要代訂午餐者，當天請於簽到時自備零錢繳費，謝謝。是(葷食) 是(素食) 否
學員上課資格證明文件上傳區參加對象: 需為職能治療師，且已完成長照培訓共同課程（Level I）。另因名額有限，優先錄取領有長期照顧服務人員認證(長照服務小卡)，且實際於長照體系服務者，但會保留部分名額給應屆畢業或初取得職能治療師資格者。
※ 是否現正於長期照護、身心障礙機構工作，或參與社區中長期照護實務工作者	是否未來想進入長照服務
承上題，若勾選「是」，請備註說明服務單位或參與業務，經確認後，優先錄取	若勾選「否/未來想進入長照服務」此欄免填寫。
※ Level 1完訓證明	檔案大小上限：5,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔
※ 是否領有長期照顧服務人員證(長照服務小卡)	是，已取得長期照顧服務人員證。否，未取得長期照顧服務人員證。否，未取得長期照顧服務人員證，但身分為應屆畢業或初取得職能治療師資格者。
長期照顧服務人員證(長照服務小卡)	非必要提供，若已取得長期照顧服務人員證，無提供、主動告知予本會，將可能影響錄取順序檔案大小上限：5,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔
其他佐證資料(非必填)	建議可提供(1)現職長照實務工作者之在職證明或(2)應屆畢業、初取得職能治療師資格證明，以利審查。檔案大小上限：5,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔
備註
注意事項為避免報名系統附件檔案下載失敗、上傳項目不完整，表單填寫完成後，請務必立即以E-MAIL方式寄送證明文件至本會信箱(oturoc@ms64.hinet.net)，以利審查。信件標題範例【112 年長照 Level II 課程證明-○○場-陳○○】、應附資料: 1.報名費繳交憑證(必要提供) 2.Level 1完訓證明(必要提供) 3.長期照顧服務人員證(非必要提供) 4.其他佐證資料(非必要提供)
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
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若有其它問題請洽活動承辦人員