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聽語障者手語翻譯服務申請表

※ 申請人姓名或申請單位		※ 聯絡手機
傳真	()	聯絡電話	() #
※ 地址
※ 聯絡人姓名		※ Email
※ 聯絡人電話	()#
※ 申請人身分證字號or單位統一編號
※ 服務日期
※ 服務時間 (自_時_分至_時_分) 例: 14:30-15:30
※ 服務地址
※ 現場聯絡人姓名
※ 現場聯絡人手機
※ 服務事由或性質	若涉及私人商業利益之申請，需自行負擔費用。警政司法政見發表會非涉刑責之筆錄案件重大醫療門診醫療公務機關舉辦之活動(晚會)舞台翻譯公務機管簡易臨櫃(含廣場型、攤位服務型) 洽公事項(市政府各局室、戶政、地政、稅捐、衛生所等) 舞台翻譯翻譯會議翻譯就學職場輔導就業服務諮詢其它：
※ 活動名稱
※ 現場來賓人數約 _ 人
※ 受服務聽(語)障者約 _ 人
※ 手語習慣	台灣手語中文手語口語+手語其它：
申請人身心障礙證明正面影本	檔案大小上限：5,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)
申請人身心障礙證明反面影本	檔案大小上限：5,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

人機安全驗證

※與承辦人員聯繫

※編修報名資訊

[查詢]、[編修]、 [X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表