111年照顧服務員訓練數位專班-基隆平日班（第三班）（限完成線上核心課程） (2022-10-13)(報名截止)

※ 姓名：

※ 性別：

男女

公司統編抬頭（如收據需開統編報帳：

統一編號：

※ EMAIL：

※ 生日：

※ 身分證字號：

※ 行動電話：

市話：

() 分機

※ 學歷：

※ 地址：

※參訓動機調查：

※您是否有原住民身分？：

是
否

※您是否待業中？：

無論您是否已有勞保／職災，課程期間開課單位仍會為您辦理加保，您不必負擔額外費用，無須擔心。

※臨床實習，您希望參加A組、B組？（將優先考量安排）：

因防疫需求，臨床實習分為15人一組進入實習。擇一組參與實習即可。人員將優先安排參與您勾選的組別，若因人數太多，會再行聯絡調整。

A組：10/18(二)－21(五) 8:00-17:00
B組：10/25(二)－28(五) 8:00-17:00
皆可
A組、B組均結束方可申請結業證書，A組無法提前結業！

※55小時數位學習證明的完成日期：

若您尚未完成55小時數位學習證明，請完成後再填寫報名

※您是否有以下之情況？：

(一)近半年，曾參加其他職前訓練結訓班次。
(二)近一年，曾參加其他職前訓練課程而被退訓。
(三)近三年，重覆參加相同班名之職前訓練課程，且有離訓、退訓、結訓。
(四)近兩年，有二次以上職前訓練參訓紀錄(含中途離、退訓。但不含遞補期限內離訓)。
(五)以上皆無。

※請印出填寫「報名參訓資格審查切結書」及「查詢個人相關資料同意書」簽名切結：

此2份資料，請於甄試9/28(三)前簽名填妥，郵寄至辦公室。最遲應於甄試當日提前抵達辦公室現場填寫

了解，將如期辦理

※本報名表並非報名完成，需參加9/28(三)甄試活動，完成口試+筆試並及格，您是否已知悉？：

了解，將準時參與9/28(三)的甄試

※提醒您，請記得將報名必備資料5項，拍照／掃描提供給官方LINE id @tltceta：

(1)身分證、(2)55小時數位課程學習證明、(3)COVID-19接種小黃卡（需施打3劑）、(4)二個月內的體檢表（8/1-9/25期間檢查）、(5)同意書+切結書

了解，會將項資料傳給客服；9/25(三)無法完成(1)－(4)資料繳交，同意放棄本梯次報名

[查詢]、[編修]、[取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
報名已經額滿，請等候通知，感謝您！