※ 姓名 | |
※ 性別 | |
※ Email | |
※ 出生年次 |
|
※ 行動電話 | |
※ 身分證字號 | |
個資保護聲明 | |
心理諮詢/輔導知情同意書 | |
※ 居住地 | 例 新竹市 或 新竹縣
|
※ 婚姻狀況 | |
LINE帳號 | |
※ 心理諮詢/輔導服務類型 | |
※ 前來預約心理諮詢,想談哪類議題 | |
請簡單敘述想談的內容或諮商的期待 | |
※ 是否曾經至身心科就診 | |
※ 是否曾經接受過心理諮商/諮詢/輔導服務 | |
預約心理諮詢/輔導時段-上半年度 | ※我們會依據您的時間, 與您安排心理師/準心理師/實習心理師。如若您的時段已額滿,也會通知您,請您再給時段,若能接受再填寫該問卷;若無法接受,需麻煩您尋找其他相關資源,感謝您的體諒
|
預約心理諮詢/輔導時段-下半年度 | ※我們會依據您的時間, 與您安排心理師/準心理師/實習心理師。如若您的時段已額滿,也會通知您,請您再給時段,若能接受再填寫該問卷;若無法接受,需麻煩您尋找其他相關資源,感謝您的體諒
|
※ 已閱畢活動說明 | |
團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元) |