.
BeClass 線上報名系統
台灣臨床心理學會-【2021特定學習障礙線上工作坊】系列二
(2021-08-29)
(報名截止)
※
姓名
性別
男
女
※
EMAIL(請填寫gmail)
※
行動電話
市話
(
)
#
※
地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
※
任職單位/就讀學校
※
職稱
※
心理師證號/學號
※
身分證字號
※
是否具有臨床心理師證照
是
否
※
報名費用
學生會員、個人會員:需繳交110年度常年會費
台灣臨床心理學會會員:1000元
非會員:1200元
※
開立收據抬頭
若無單位,請填上您的全名,謝謝!
※
繳費方式
劃撥繳費
線上繳費(網路ATM)
線上繳費(ATM櫃員機)
線上繳費(超商條碼)
線上繳費(超商代碼)
※
繳費日期
請填寫實際繳交費用日期
憑證編號
劃撥繳費才需填寫。
※
是否須公(差)假公文
是
否
差假公文受文者
需公文者,請填入受文者,公文將依電子檔寄至您的信箱。
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:76
[
查詢]、[
編修]
、
[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員