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公設民營桃園市中壢東興社區公共托育家園【就托申請表】
(報名截止)
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嬰幼兒姓名：
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性別：
男
女
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身分證字號：
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生日：
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市話：
(
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分機
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EMAIL：
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兒童年齡(____歲___個月____天)：
雙胞胎／多胞胎幼兒資訊（無者可免填）：
請填入雙胞胎／多胞胎之幼兒姓名、性別、身分證字號
雙胞胎抽籤時，是否共籤？：
此題項僅限「雙胞胎或多胞胎」勾選
是，同意共籤。
否，兩個孩子個別一支籤。(若抽籤只抽中一位幼兒，另一位雙胞胎不予收托。)
重設/reset
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兒童皆設籍桃園市：
欲入托之幼兒須設籍桃園市始能符合資格
是
否
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戶籍地址：
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通訊地址：
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家長：
如為法定代理人請在其他填入姓名及稱謂
父 設籍桃園市(如為父母擇一即可)
母 設籍桃園市(如為父母擇一即可)
法定代理人(姓名):______(稱謂:____)設籍桃園市(請在其他欄位填入上述空格內容。)
其它：
家長姓名(父)：
雙親者必填(單親除外)未填者將退件處理。
家長年齡：
雙親者必填(單親除外)未填者將退件處理。
家長職業類別(父)：
雙親者必填(單親除外)未填者將退件處理。
工
商
農漁業
服務業
軍公教
交通運輸業
餐旅業
建築工程業
製造業
工程師
醫護人員
學生
家管
其它：
重設/reset
家長任職單位(父)：
雙親者必填(單親除外)未填者將退件處理。
家長申請育嬰留停請註明期間
家長聯絡電話(父)：
雙親者必填(單親除外)未填者將退件處理。
教育程度(父)：
雙親者必填(單親除外)未填者將退件處理。
國小
國中
高中職
大專院校
碩士
博士
重設/reset
家長姓名(母)：
雙親者必填(單親除外)未填者將退件處理。
家長年齡：
雙親者必填(單親除外)未填者將退件處理。
家長職業類別(母)：
雙親者必填(單親除外)未填者將退件處理。
工
商
農漁業
服務業
軍公教
交通運輸業
餐旅業
建築工程業
製造業
工程師
醫護人員
學生
家管
其它：
重設/reset
家長任職單位(母)：
雙親者必填(單親除外)未填者將退件處理。
家長申請育嬰留停請註明期間
家長聯絡電話(母)：
雙親者必填(單親除外)未填者將退件處理。
教育程度(母)：
雙親者必填(單親除外)未填者將退件處理。
國小
國中
高中職
大專院校
碩士
博士
重設/reset
收托登記資格
(一)兒童與其法定代理人之ㄧ方需設籍桃園市，且其申請收托時，以兒童出生滿二足月至未滿二歲，且符合下列事由，致無法照顧家中未滿二歲之兒童，而有送托需求者：
※
收托登記資格：
父母(或法定代理人)雙方或單親一方就業，所稱就業係指受雇於政府、學校或公民營事業單位、或勞動基準法所稱受雇主雇用從工作者，或依勞工保險條例第六條第一項及第八條參加勞工保險者。
父母(或法定代理人)一方就業，另一方或單親有求職需要者。
父母(或法定代理人)一方就業，另一方因身心障礙、受1年以上有期徒刑或受拘束人身自由之保安處分1年以上且執行中。
父母雙方或單親一方為未成年，需就學或就業。
收托原則之選備文件說明
請依照選擇序位檢附對應文件，文件齊全者才算報名成功
☀第一序位☀ 總收托人數20%(2名)
1.低收入戶或中低收入戶證明影本1份
2.特殊境遇家庭證明文件影本1份
3.領有弱勢兒童及少年生活補助證明文件影本1份
4.中低收入兒童及少年健保費補助身分認定證明文件1份
5.兒童父母一方之中度以上身心障礙者之身心障礙手冊影本1份
6.服義務役證明文件1份
7.在監執行證明書
8.登記為原住民種族之戶口名簿或戶籍謄本
☀第二序位☀ 總收托人數20%(2名)
1.可證明生育子女數之戶籍資料(戶口名簿或戶籍謄本，記事不可省略)
☀第三序位☀ 總收托人數20%(2名)
1.本公共托育家園現職員工在職證明
☀第四序位☀
1.資料同必備文件
戶口名簿或戶籍謄本(記事不可省略)影本1分(需包含父母或法定代理人和兒童)
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收托資格(如未達收托比例，得以一般家庭兒童遞補)：
第一序位:列冊低收入戶或中低收入戶之兒童。
第一序位:為特殊境遇家庭或領有弱勢兒童及少年生活扶助身分資格之兒童。
第一序位:經核定領有弱勢兒童及少年緊急生活扶助之兒童。
第一序位:父母之一方持有身心障礙手冊或證明等級為中度(含)以上者、受一年以上有期徒刑或保安處分一年以上執行中，致無法自行照顧家中兒童。
第一序位:未成年父母之子女。
第一序位:經評估為經濟弱勢單親家庭之子女。
第一序位:具有原住民身分之兒童或父母其中一方為原住民身分。
第二序位:戶籍登記為同一母親或父親，有雙胞胎或育有3位以上未滿6歲子女家庭，兒童需送托照顧者。
第三序位:本家園現職員工子女，得不受設籍之限制
第四序位:一般家庭兒童。
文件繳交
請於7/21前繳交應附資格證明文件後，始完成登記程序並具備抽籤資格。(逾期者恕不通知，將取消抽籤資格。)
＊＊因應疫情實施人員室內管控，恕不接受親自送件！
＊＊資料不齊者，將退件處理，請務必備齊資料上傳。
【抽籤方式】
依據資格序位分別進行抽籤，第一至第三序位沒有中籤者，統一放入第四序位的籤筒中進行抽籤。正取名單皆抽取完畢後，接續抽出候補順序。
※
必備資料--戶口名簿或戶籍謄本：
戶口名簿或戶籍謄本(記事不可省略)影本1分(需包含父母或法定代理人和兒童)
檔案大小上限：
5,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
※
必備資料--寶寶出生紀錄表：
兒童健康手冊
檔案大小上限：
5,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
※
必備資料--新生兒篩檢紀錄表：
兒童健康手冊
檔案大小上限：
5,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
※
收托原則之選備文件：
請依照對應序位上傳證明文件(第四序位者，請再上傳一次戶口名簿/戶籍謄本。)
檔案大小上限：
5,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
收托原則之選備文件--附檔：
檔案大小上限：
5,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
收托原則之選備文件--附檔：
檔案大小上限：
5,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
收托原則之選備文件--附檔：
檔案大小上限：
5,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
團報資料
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總金額：
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(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：19
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報名截止
報名截止
登記報名截止日為:110年7月21日中午12:00止
**資料送出前請確實檢查資料正確性，若需要補交資料，也須在報名截止日前完成，始有「抽籤資格」，此部分請報名者務必留意!!