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110年嘉義品格英語學院品格實踐家庭營
(報名截止)
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學生姓名
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學生英文名字
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身分證字號
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性別
男
女
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出生年月日
辦理學生保險需要
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就讀學校和縣市
ex.嘉義縣朴子市祥和國小
※
就讀年級
四年級升五年級
五年級升六年級
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學生用餐習慣
葷食
素食
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健康狀況(可複選)
食物或藥物過敏的內容可以填至其他
健康
氣喘
頭蝨
肝炎
癲癇
腦炎
疝氣
蠶豆症
糖尿病
腎臟病
血友病
心臟病
重大疾病
注意力缺陷
食物過敏
藥物過敏
其它:
至少勾選1項
※
家庭結構
本活動除單親家庭外,需父母雙親共同參與課程!(單親僅需填其中一方資料即可)
雙親家庭
單親家庭
父親姓名
單親家庭母親扶養,即可跳過此題
父親行動電話
單親家庭母親扶養,即可跳過此題
父親用餐習慣
單親家庭母親扶養,即可跳過此題
葷食
素食
重設/reset
母親姓名
單親家庭父親扶養,即可跳過此題
母親行動電話
單親家庭父親扶養,即可跳過此題
母親用餐習慣
單親家庭父親扶養,即可跳過此題
葷食
素食
重設/reset
※
主要聯絡人行動電話
聯絡人電話(家)
※
聯絡人email
Email為主要聯絡方式, 請留下常用email。
※
請選擇欲報名參加梯次
第一梯8/7(六)-8/11(三)
(總量 30、外加候補10)
第二梯8/14(六)-8/18(三)
(總量 30、外加候補10)
第三梯8/21(六)-8/25(三)
(總量 30、外加候補10)
※
是否已詳細閱讀簡章內容
是
否
※
是否參加過學院活動
否
學生來過
家長來過
學生家長都來過
※
如何得知活動資訊(可複選)
親朋好友推薦
學校老師推薦
社群網站(例:FB)
宏達文教基金會官網
品格英語學院官網
其它:
至少勾選1項
請分享參加家庭營的原因及期望
備註
其他想要補充說明或提問
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:9
[
查詢]、[
編修]
、
[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
感謝您對品格教育的支持,但此次的活動報名已結束,期待日後還有機會與您共同為品格教育努力哦!