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巴金森症教育推廣活動暨巴金森日照護者關懷活動
(2021-04-10)
(報名截止)
※
姓名
Email
※
行動電話
※
報名者身份類別
病友
照護者/家屬
其它:
至少勾選1項、最多勾選2項
※
報名人數
兩人以上請在其他的空白處填寫同行者姓名,第2位以上參加者資料請於團體報名中填寫
一人
兩人
其它:
會員編號
※
是否為協會會員
是
否
※
年齡
為瞭解報名者是否為高齡易感染族群
※
參加者及同住者目前是否為中央政府規定需自主健康管理或是居家檢疫/隔離者?如是請於其他的空白處說明
是
否
其它:
※
您同住的家人/朋友/同事是否有發燒或急性呼吸道症狀?如為是請於其他的空白處說明
接觸史評估
是
否
其它:
※
您最近14天內是否有以下症狀
皆無
目前體溫>=38℃
咳嗽
喉嚨痛
流鼻水
呼吸急促或呼吸困難
嗅、味覺異常
不明原因腹瀉
其它:
至少勾選1項
※
本人保證所填資料屬實,若有隱匿將接受傳染病防治法等法規之追訴究責
同意
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:146
[
查詢]、[
編修]
、
[X不可取消]
※來瞧瞧近日熱門的報名活動
報名截止
感謝所有參與者,報名人數已經額滿囉!所有的報名活動正式結束了!因為名額有限,對於沒有報名到的朋友我們致上十二萬分的歉意。