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財政部109年統一發票盃臺北場路跑活動參與人員自主健康管理調查表(參賽選手)
(2020-11-15)
(報名截止)
※
姓名:
※
行動電話:
※
身分證字號:
※
組別:
12.5K競賽組
3K休閒組
※
1.過去14天是否發燒、咳嗽或呼吸急促症狀?:
(發燒定義為耳溫≧38°C或額溫≧37.5°C,或有其他急性呼吸道感染症狀)
否
是
※
2.過去14天是否有出國史?:
否
是
2-1您過去14天出國之國家為何?(若無出國史此題可跳過):
※
活動當天若經醫護人員測量體溫後若有發燒症狀,本人願意停止參與活動:
是
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額:
***
元
(依據人數計費:每人
元)
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