※ 姓名

※ 身分證字號

※ 性別

男女

※ 生日

※ EMAIL

※ 行動電話

※ 服務單位

※ 地址

※ 報名注意事項

1.我已清楚長照證非登錄台南市，不符合資格報名，並已清楚線上報名後，需三天內完成轉帳，若未於期限內繳費及資料者，視同放棄，不保留名額。
2.名額有限，我已再次確認上課時間與報名資格，瞭解繳款後無法退費。
3.已同意報名此課程及清楚知道注意事項，並且確認無誤。

限定勾選3項

※ 收據抬頭

報名者本人
其它：

※ 便當

葷
素

※ 長照人員認證卡職類

A 長期照護醫事人員
B 照顧管理人員
C 社會工作師、社會工作人員
D 照顧管理專員及照顧管理督導
E 長照服務相關計畫之人員
F 照顧服務人員
G 居家服務督導員

※ 匯款/轉帳-帳號末四碼

※ 預計匯款日期(例如1090713)

※ 照服員結業證書或單一級證照

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

※ 長照服務人員證明(小卡)

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

※ 本課程僅提供，長照登錄於台南市

是
否(非登錄台南市，請勿報名)

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)