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2019牧羊人單車環島
(2019-08-09)
(報名截止)
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學歷
博士
碩士
大學專科
高中職
國中
國小
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姓名
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性別
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女
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行動電話
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市話
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身分證字號
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Email
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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家長(或監護人)姓名
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與家長(或監護人)關係
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家長(或監護人)手機
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是否有特殊疾病
否
有
其它:
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自行車
自備
租用
參加活動聲明書
本人報名參加 貴單位2019年8月9日-18日「2019牧羊人單車環島」活動,僅聲明本人身心狀況均佳且無不宜參加此項活動之疾病,或是已善盡告知義務,並經醫師評估同意可以參加本活動,且於活動中,若有任何身體不適,須主動告知隨隊工作人員。本人聲明完全自願參加,若於活動中發生任何意外事件,其後果由本人負責,與主辦單位無關,且願遵守營隊的規則,因事故而造成的任何賠償將由保險全權處理。
(網路報名視同紙本效力)
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