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宜蘭縣藥師公會108年度「那山那谷漂流探險」自強活動 (2019-08-11)(報名截止)

※ 姓名

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生日(年/月/日)
如民國70年1月1日出生請以「70/01/01」方式書寫(辦理各項保險用)
身分別
敬請確實勾選,非會員勾選為會員者,本會可拒絕本次報名。(會員1,400元-內含保證金1,000元、非會員1,600元)


用餐
含早、午餐


上車地點
宜蘭火車站後站、羅東文化工場、蘇澳國中



聯絡地址
請務必加註郵遞區號,如:260宜蘭市女中路三段102號6樓
備註說明
若報名者為非會員,可於本欄位註明同行會員之大名,以利盡量安排同車/同桌/同梯次
請問您是否願以電子文件方式同意本機關蒐集、處理及利用您以上所填的個人資料
為辦理保險及公告參加人員名冊/上下車地點使用,若您勾選「不同意」,本會即無法使用您的個人資料,本次報名為不成功。



※目前報名數:36[查詢]、[編修]、[取消]
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報名截止
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