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2019兒童月:親子逗陣FUN心趣-竹湖之旅
(報名截止)
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性別
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女
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
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台中市
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金門縣
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其它
區域
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市話
(
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行動電話
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EMAIL
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家庭參與人數
請選擇
1
2
3
4
5
家庭成員基本資料
請務必將資料填寫正確,以利保險使用。
成員一
姓名 / 身份證
成員一
生日
成員一
與監護人關係
成員二
姓名 / 身份證
成員二
生日
成員二
與監護人關係
成員三
姓名 / 身份證
成員三
生日
成員三
與監護人關係
成員四
姓名 / 身份證
成員四
生日
成員四
與監護人關係
成員五
姓名 / 身份證
成員五
生日
成員五
與監護人關係
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是否已詳細閱讀簡章及繳費方式
是
健康調查表
本調查為了解所有活動參予者的健康狀況,以供帶領團隊在發生緊急事故時可以做出正確的判斷與處置,敬請提供最詳實的資訊。
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參與活動之家庭成員中,是否有任何身體或肢體條件上(包括暫時或永久性)活動的限制嗎?
是
否
其它:
※
參與活動之家庭成員中,曾經有以下的病史或症狀嗎?(請勾選,可複選)
無
心臟疾病或心臟病
血壓過高或有高血壓
心絞痛、心悸音或心臟雜音
中風
有心臟疾病、高血壓、中風的家族病史
氣喘
癲癇
藥物反應
背部、頸部、膝蓋或其他關節症狀
糖尿病
其它:
請您列出其它我們需要注意的事項
否
其它:
重設/reset
同意書
未來若有相關活動,是否願意收到本協會的郵件
※
是否願意
願意
不願意
訊息得知
親友介紹
臺灣休閒運動管理協會網站(粉絲團)
Line
Instragram
其他網站
海報、宣傳單
其它:
團報資料
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