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2018年實踐家中橫徒步挑戰賽
(報名截止)
※
姓名
※
性別
男
女
※
身分證字號
護照號、入台證
※
行動電話
※
地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
※
Line ID
※
微信號
※
參加梯次(第一梯額滿後才開放下梯次)
第二期:12月02日--12月05日
(總量 50、外加候補10)
》報名期間
2018-08-15 00:00
至
2018-11-13 08:00
第三期:12月03日--12月06日
(總量 100)
》報名期間
2018-09-10 00:00
至
2018-11-23 08:00
※
出生地
台灣
大陸
馬來西亞
新加坡
香港
其它:
※
出生年月日
※
Email:
※
公司名稱:
※
職稱:
※
市話:
※
餐食習慣
葷
素(蛋奶素)
其他
※
原始購買人(付費者姓名)
同行家人姓名/關係
1.
2.
3.
※
個人疾病史
心臟病
糖尿病
腎臟病
血友病
蠶豆病
肺結核
氣喘
肝炎(A.B.C.D)
癲癇
腦炎
疝氣
過敏
其他
無
※
衣服尺寸
S
M
L
XL
XXL
※
興趣愛好
跑步
爬山
潛水
徒步
打球
騎自行車
其他
無
※
每週運動次數
※
寫給路上的自己
※
付款方式:
已付款者請選擇其他,並註明付款人,以利核對,謝謝。
現金
匯款
信用卡
其它:
信用卡號
信用卡有效日期( 月/年)
信用卡末三碼
匯款資訊
1.財團法人花蓮縣播種者文化藝術基金會
ATM匯款代號:216(花蓮二信)富國分社
匯款帳號:060-001-00012365
2.確認後請於三日內匯款,並請務必來電告知(03-8576262#11)帳號後五碼,感恩。
團報資料
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***
元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:121
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