※ 姓名

※ 性別

男女

※ 行動電話

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※ 班級

請選填107學年度年班

※ 座號

請選填107學年度年班座號

※ 參加學生類別

一般生(全額收費)
107年度低收入戶(免費)。
持有有效期限內之身心障礙生手冊(免費)。
原住民身分註記之學生(免費)。
持有新北市身心障礙學生特教資格證明書(免費)
情況特殊學生需申請減免(先繳交半費)。需檢附三項證明：中低收入戶、教養弱勢、導師證明，缺一無法申請。

※ 12:00 ─ 16:00 課後照顧班(A班)

請以107學年度年級勾選

不參加
二年級A班(每週一、三、四、五上課，收費5868元)
四年級A班(每週三、五上課，收費2897元)
五年級A班(每週三上課，收費1411元))
六年級A班(每週三上課，收費1411元)

※ 16:00 ─ 17:30 放學後照顧班(B班)

請以107學年度年級勾選

不參加
中年級B班(每週一－五上課，收費5600元)
五年級B班(每週一－五上課，收費5600元)
六年級B班(每週一－五上課，收費5600元)

※ 實際繳費人數超過13(含)人、未達15人時，依法得調高總學費20%

同意
不同意

身體特殊狀況

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)