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111/12/16 周五建佑醫院 嬰幼兒BNT疫苗專診(6個月到未滿5歲) 第一,第二及第三劑疫苗專診20人下午16:30-17:000
(2022-12-16)
(報名截止)
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姓名:
性別:
男
女
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生日:
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身分證字號:
Email:
行動電話:
市話:
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分機
預施打幼兒BNT者,請填以下項目
嬰幼兒劑型BNT
施打對象:
第一劑:
6個月-未滿5歲兒童(民國111年7月1日前-民國106年12月15日出生,尚未施打過任何COVID-19疫苗者。)
第二劑:
第一劑接種滿四周(11/18前),不可混打
第三劑:
第二劑接種滿八周(10/21前),不可混打
請選擇第一或第二或第三劑,請埴此項
不可混打其他新冠疫苗
施打嬰幼兒BNT者選此項:
第一劑: 滿6個月-未滿5歲兒童( 民國111年7月1日前-民國106年12月15日出生)
第二劑: 第一劑接種滿四周(11/18前),不可混打其他疫苗
第三劑: 第二劑接種滿八周(10/21前),不可混打其他疫苗
重設/reset
※
第一劑疫苗施打日期:
打第二劑者,請寫第一劑日期
第二劑疫苗施打日期::
要打第三劑者,請填第二劑日期
※
111年12月16日周五 下午16:30-17:00:
12/16 下午 16:30-17:00
(總量 20)
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額:
***
元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:7
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報名截止
報名截止,若有其它問題請洽建佑醫院07-6437901 分機451 蔡小姐
上班時間為 周一到周五 上午8:30 到11:30 ~ 下午1:30 到 5:00