※ 學生姓名

※ 性別

男女

※ 生日

※ 家長行動電話

家中市話

() #

※ 家長EMAIL

※ 年級

※ 班級

座號

※ 選取課顧班級類別

額滿為止

※ 學生身分別

具111年核定之低收入戶、身心障礙、原住民學生，請分別檢附低收入戶證明、身心障礙手冊影本、戶口名簿影本等相關證明報名，得減免費用，請逕送至學務處訓育組辦理。

一般生
低收入戶
身心障礙學生
原住民學生

※ 放學調查

如需提早接送，請告知警衛轉知課顧老師。

放學後,學生自行走路回家
放學後,由家長至永春大門口接回
其他(請於最後一題.需注意之特殊事項敘明)
其它：

※ 注意事項

每班人數達15人以上始得開班，請於報名前審慎思考，報名後請勿輕易退出，以免人數不足無法開班。本報名表除了轉學生外，請於期限內完成報名。

以上我已瞭解，並同意。

※ 需注意之特殊事項

毋須注意事項請填:無

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)