※ 聯絡人姓名

※ 電郵信箱

※ 手機號碼

※ LINE ID

※ 報名組別

1、社區組：以職工、大專院校學生為主，不限年齡。
2、青年組：限高中職生（含應屆畢業生）。
3、青少年組：限國中生（含應屆畢業生）。

※ 趣味體驗營活動-師生親子投籃

限10隊，父親/母親/老師/教練任1人及國中學生1人

O是
X否

※ 隊名

上限:5個字

※ 負責人姓名

領隊/教練/家長，擇一填寫

※ 隊員1姓名

姓名請填寫正確。

※ 隊員1地區資格

青年組、青少年組請填學籍

學籍
無
戶籍
工作地

※ 隊員1防疫聲明

報到時請出示証明

施打2劑新冠疫苗，第2劑疫苗需接種滿14日(小黃卡照片/健保快易通APP/數位疫苗證明)
2天內抗原快篩或PCR檢測陰性證明

※ 隊員2姓名

姓名請填寫正確。

※ 隊員2地區資格

青年組、青少年組請填學籍

學籍
無
戶籍
工作地

※ 隊員2防疫聲明

報到時請出示証明

施打2劑新冠疫苗，第2劑疫苗需接種滿14日(小黃卡照片/健保快易通APP/數位疫苗證明)
2天內抗原快篩或PCR檢測陰性證明

※ 隊員3姓名

姓名請填寫正確。

※ 隊員3地區資格

青年組、青少年組請填學籍

學籍
無
戶籍
工作地

※ 隊員3防疫聲明

報到時請出示証明

施打2劑新冠疫苗，第2劑疫苗需接種滿14日(小黃卡照片/健保快易通APP/數位疫苗證明)
2天內抗原快篩或PCR檢測陰性證明

※ 隊員4姓名

姓名請填寫正確。

※ 隊員4地區資格

青年組、青少年組請填學籍

學籍
無
戶籍
工作地

※ 隊員4防疫聲明

報到時請出示証明

施打2劑新冠疫苗，第2劑疫苗需接種滿14日(小黃卡照片/健保快易通APP/數位疫苗證明)
2天內抗原快篩或PCR檢測陰性證明

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)