※ 姓名：

※ Email：

※學生班級：

朝陽班
1年1班
1年2班
1年3班
1年4班
1年5班
1年6班
1年7班
1年8班
1年9班
2年1班
2年2班
2年3班
2年4班
2年5班
2年6班
2年7班
2年8班
2年9班
3年1班
3年2班
3年3班
3年4班
3年5班
3年6班
3年7班
3年8班
3年9班
4年1班
4年2班
4年3班
4年4班
4年5班
4年6班
4年7班
4年8班
4年9班
5年1班
5年2班
5年3班
5年4班
5年5班
5年6班
5年7班

※學生座號：

※學生姓名：

※本次要接種的疫苗種類：

兒童族群以相同廠牌COVID-19疫苗完成兩劑接種，惟特殊情形(如第一劑接種後出現嚴重不良反應、指揮中心評估疫苗供應情形等)下，可以不同廠牌疫苗完成兩劑接種。

莫德納(Moderna)
BNT(Pfizer-BioNTech)

※本次施打第一劑還是第二劑：

兒童族群以相同廠牌COVID-19疫苗完成兩劑接種，惟特殊情形(如第一劑接種後出現嚴重不良反應、指揮中心評估疫苗供應情形等)下，可以不同廠牌疫苗完成兩劑接種。

第一劑
第二劑

※本次施打第二劑者,請填寫第一劑施打時間：

請務必填寫正確,以免間隔時間有誤

依據111年6月10日ACIP第4次專家會議決議： (1) 滿5歲至11歲族群第二劑由原來宇第1劑間隔12週，調整為建議兩劑間隔4-8週以上。 (2) 兒童族群以相同廠牌COVID-19疫苗完成兩劑接種，惟特殊情形(如第一劑接種後出現嚴重不良反應、指揮中心評估疫苗供應情形等)下，可以不同廠牌疫苗完成兩劑接種。

※家長姓名：

※家長聯絡電話：

不在校施打疫苗者,不要填寫本表單

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)