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因相愛我們合力做美麗的事......愛在台東志願服務甄選簡章（7月額滿，8月仍可報名）(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ 生日		※ EMAIL
※ 行動電話		※ 家長行動電話	() #
※ 地址
※ 緊急聯絡人1	姓名，關係，電話
※ 緊急聯絡人2	姓名，關係，電話
※ 平安保險要求	本人已知悉申請志願服務若通過，必須自行辦妥志願服務期間之旅行平安險，並檢具相關資料提供備查，以確保安全之保障。
※ 就讀學校與科系
※ 年級	以目前學年度為準研究所大四大三大二（專五）大一（專四）高三（專三）高二（專二）高一（專一）國三國二國一其它：
※ 申請人資格	若選其他，請於報名前先與我們聯繫，說明個別狀況。具有至聖母醫院或聖母健康園區服務、實習者表現優異者（可申請共好型服務，依實際貢獻度升級為貢獻型服務等級）具有在志願服務經驗之大學生（可申請體驗型服務，依實際貢獻度升級為共好型服務、貢獻型服務等級）具有在志願服務經驗之高中職學生（可申請體驗型服務，依實際貢獻度升級為共好型服務、貢獻型服務等級）有意願但無經驗參與志願服務大學生（可申請體驗型服務，依實際貢獻度升級為共好型服務、貢獻型服務等級）有意願但無經驗參與志願服務高中職及國中學生（可申請學習型服務，依實際貢獻度升級為體驗型服務、共好型服務等級）其它：
※ 申請志願服務類型	貢獻型服務（提供住宿及周一至周五午餐，可借用廚房自理早晚餐，申請時間最少為兩周）共好型服務（每周住宿2000元，提供周一至周五提供午餐，可借用廚房自理早晚餐，申請時間最少為兩周）體驗型服務（每周住宿2600元、5天午餐300元，可借用廚房自理早晚餐，申請時間最少為一周）學習型服務（周一至周五每天1000元含食宿、周末暫不提供住宿，申請時間必須為一周，依服務該周表現得展延）其它：
※ 選擇服務時段	7月需要特別安排請電洽 8/1-8/5 8/1-8/7（包含週末） 8/8-8/12 8/8-8/14（包含週末） 8/15-8/19 8/15-8/21（包含週末） 8/22-8/26 8/22-8/28（包含週末） 8/29-9/2 8/29-9/4（包含週末） 9/5-9/9 其它：
※ 升級申請	我不需要提出升級申請。我希望依據我的服務表現，進行升級評估，若表現優異，請為我升級。其它：
※ 自我介紹
※ 我的志願服務經驗	請註明服務單位，工作內容，服務心得
※ 對於志願服務的看法
※ 對於這次提出志願服務的自我期許是
對於子弟申請本次志願服務的期許是	申請人若未成年，請家長回覆本題。
※ 方便線上會談時間	上午下午晚上周末其它：
※ 報名前須先閱覽影片	我已於報名前閱覽影片
※ 影片閱覽心得
※ 飲食習慣	純素蛋奶素鍋邊素葷食其它：
※ 特殊疾病	無氣喘過敏（食物）過敏（粉塵）過敏（其他過敏源）蠶豆症心臟病高血壓其它：
還想告訴我們的事
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：10

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