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桃診協【確診個案居家照護團隊】量能調查表
(2022-05-31)
(報名截止)
※
診所名稱:
※
負責醫師姓名:
※
醫事機構代碼:
※
EMAIL:
※
行動電話:
市話:
(
)
分機
※
所屬地區:
請選擇
桃園區
中壢區
平鎮區
楊梅區
八德區
大溪區
龍潭區
蘆竹區
大園區
觀音區
新屋區
龜山區
復興區
※
診所是否有申請健保視訊診療:
是
否
※
是否已申請確診者遠距視訊診療:
是
否
※
護理師(個管師)人力數量:
請選擇
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
※
診所每日上限可接案量(建議每位個管師每日新個管量10-30):
請自填數字
※
診所門前藥局已為送藥到府服務藥局:
是
否
考慮中
※
門前藥局藥師是否願意提供每週一個下午支援區域主責藥局送藥到府服務:
是
否
考慮
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額:
***
元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:28
[
查詢]、[
編修]、[
取消]
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報名截止
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