.
BeClass 線上報名系統
藍正州小兒科1/22下午莫德納追加劑特診預約表單
(報名截止)
※
姓名
※
生日
--
113
112
111
110
109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
99
98
97
96
95
94
93
92
91
90
89
88
87
86
85
84
83
82
81
80
79
78
77
76
75
74
73
72
71
70
69
68
67
66
65
64
63
62
61
60
59
58
57
56
55
54
53
52
51
50
49
48
47
46
45
44
43
42
41
40
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
※
行動電話
※
請問您是否要打追加劑(第三劑)？
是(請繼續預約)
否(請另擇日來院施打)
※
請問您想預約那個時段？
下午1:00－2:00
(總量 70)
下午2:00－3:00
(總量 75)
下午3:00－4:00
(總量 75)
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
[
查詢]、[
編修]、[
取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
報名截止，亦可現場登記施打哦！
