.
BeClass 線上報名系統
建佑醫院 11/29 AZ 疫苗第一第二劑專診預約150人
(報名截止)
※
姓名
※
性別
男
女
※
生日
--
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
※
行動電話
市話
(
)
#
※
身分證字號
Email
※
請選第一或第二劑
1.第1劑: 18歲(民國92年含以前) 以上,尚未施打過covid-19疫苗
2.第2劑: 18(民國92年含以前)以上 ,10/4前施打過第一劑
第一劑接種日期
※
11/29 周一下午到場時間(AZ_150人)
11/29 14:00－15:00
(總量 50)
11/29 15:00－16:00
(總量 50)
11/29 16:00 - 17:00
(總量 50)
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：29
[
查詢]、[
編修]
、
[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
報名截止，若有其它問題請洽建佑醫院07-6437901 分機451 蔡宜靜小姐
上班時間為 周一到周五 上午8:30 到11:30 ~ 下午1:30 到 5:00