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高雄市醫師公會醫療院所第一線人員COVID-19第二劑接種意願調查(報名截止)
※ 姓名
 Email
※ 生日
 ※ 行動電話
※ 身分證字號
※ 執業院所所屬區域
※ 執業院所名稱
※ 醫事機構代號(共10碼)
※ 執業執照字號(非醫事人員請填′無′)
例如:高市衛醫字第0000號
※ 是否有勞健保證明
非醫事人員必填
※ 職稱
※ 第一劑接種日期
2021:2021
※ 第一劑接種廠牌
※ 第二劑預計接種廠牌
※目前報名數：929[查詢]、[編修]、[取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
本調查表已於110.8.27中午12:00截止受理!