※ 姓名：

※ 性別：

男女

※ 身分證字號：

※ 行動電話：

※居住地址：

※請問您的職稱?：

計畫主持人
研究助理
其它：

※健康史調查：

過去14天，是否曾經出現以下症狀？（已服藥者亦須勾選服藥前症狀）

※旅遊史調查(1)：

過去 14 天內是否曾入境或過境其他國家或地區？

否
是，若有請於[其他]欄位填寫地區
其它：

至少勾選1項、最多勾選2項

※旅遊史調查(2)：

填表日前 14 天是否曾到過目前CDC公布疑似染疫的公共場所?

否
是，若有請於[其他]欄位填寫地區
其它：

至少勾選1項、最多勾選2項

※接觸史調查(1)：

填表日前 14 天是否有同住親友正在接受自主健康管理/居家檢疫/居家隔離者?

※接觸史調查(2)：

自己或同住親友是否有接觸過確診(疑似)病例?

否
是
其它：

※個資使用同意：

本人同意並了解單位蒐集,處理或利用個人資料之目的及用途，且願意配合防疫措施及個人資料之提供.

同意
不同意(基於防疫考量，若選擇「不同意」，將無法參與相關活動。若日後聲明事項與實際情形不符合時，應重新填寫健康聲明表。

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)