※ 學員姓名

生日

※ 身分證字號

※ 就讀學校

※ 學員就讀年級

以109學年就讀年級為主

※ 緊急聯絡人姓名

※ 緊急聯絡人電話

※ 學員T-shirt尺寸

(身高/胸寬/衣長)，單位:cm

※ 學員家長是否為慈濟醫院員工：

是
否

※ 費用

請依您的身分填寫

舊生(2250元)
慈濟醫院員工眷屬(2500元)
一般民眾(2750元)
低收入戶(免收費)

※ 預計匯款日期

爸媽愛的叮嚀

學員過敏史，健康、個性等等之特徵

我還有話要說

※ 注意事項-1

報名成功後，我們將為您保留名額三個工作日（不含報名當日，遇例假日則往後順延，請於三日內完成繳費。）逾三個工作日未繳費者，視同放棄已保留名額，本單位得將該名額開放予他人。

我同意

※ 注意事項-2

學員於報名完成後若欲取消報名並退費，在舉辦活動起始日20天前取消，酌收500元行政作業費；活動開始前第9日至第20日以內通知，退回50%報名費；活動開始前1日至第8日以內通知，退回25%報名費；活動當日及開始後(中途退出、學員違反課程規則被提早退訓等)，則無法退費。

我同意

※ 注意事項-3

主辦單位於本活動授課期間所拍攝學員之照片與影片，相關智慧財產權為主辦單位所有，主辦單位得基於日後招生宣傳目的使用

我同意

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)