※ 姓名

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公司名稱

職稱

※ 您認識失智症嗎?

上過失智症課程或宣導，有與失智症者互動經驗
上過失智症課程或宣導，無與失智症者互動經驗
大略知曉，僅聽過名稱，疾病細節不清楚
不認識

※ 您所認知的失智症者行為症狀可能為下列何者(多選)?

※ 您是否具有銀髮活動帶領經驗一年以上?

有
沒有(一年內)
完全沒有
其它：

※ 接上題，請問您於何處帶領過銀髮活動?(若無經驗者請填無)

呈上題，請問您帶領銀髮活動經驗?(若無經驗者請填無)

請說明您所帶領活動之地點、舉辦單位、長輩人數、次數、帶什麼類型活動

※ 我要報名大腦保健員進階班

每人僅可勾選一項

第一梯(4/20、4/28) (總量 15、外加候補10)

》報名期間 2019-03-04 12:00 至 2019-04-08 23:30

第二梯(5/18、5/25) (總量 25、外加候補10)

》報名期間 2019-03-04 12:00 至 2019-05-13 17:30

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)