※ 姓名

※ 性別

男女

身分證字號

※ 生日

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ EMAIL

※ 公司、學校名稱

※ 部門、系級

※ 職稱

※ 行動電話

市話

() #

※ 地址

※ 用餐

葷
素

※ 住宿

住宿皆為「11人通鋪」房型，男女分房，如有特殊需求請於「備註」欄位中載明，當天恕不接受調動。因床位有限，依下列順位安排住宿： 1.居住地及就讀學校位於嘉義(不含)以北之學員 2.居住地及就讀學校位於台南、嘉義以外之學員 3.居住地及就讀學校位於台南、嘉義之學員

106年05月19日住宿
不需住宿

※ 研習時數認證

本人需要「公務人員研習認證」且同意全程兩天參與，予以核發16小時之認證。(必須登錄身份證字號)
本人需要「教職人員研習認證」，且同意全程兩天參與，予以核發16小時之認證。(必須登錄身份證字號)
本人需要「研討會研習時數」，且同意全程兩天參與，予以核發16小時之認證。(必須登錄身份證字號)
本人不需要相關研習時數認證，並同意於會後不予以補發

備註

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)