單車環島首選~106年暑期救國團休閒活動-愛上美麗島~鐵騎凸台灣(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ 身分證字號		※ 生日
※ 市話	() #	※ 行動電話
※ Email
※ 地址
學歷	博士碩士大學專科高中職國中國小
※ 我要參加	62C15A1環島小圈台北出發(1)106年6月24日－7月3日(10天9夜) (總量 36) 》報名期間 2017-03-24 12:00 至 2017-06-21 12:00 62C15A2環島小圈台北出發(2)106年7月15日－7月24日(10天9夜) (總量 42) 》報名期間 2017-03-24 12:00 至 2017-07-12 12:00 62C15B1環島小圈彰化出發(1)106年6月26日－7月5日(10天9夜) (總量 34) 》報名期間 2017-03-24 12:00 至 2017-06-21 12:00 62C15B2環島小圈彰化出發(2)106年7月17日－7月26日(10天9夜) (總量 26) 》報名期間 2017-03-24 12:00 至 2017-07-12 12:00 62C15C環島大圈彰化出發106年8月5日－8月16日(12天11夜) (總量 28) 》報名期間 2017-03-24 12:00 至 2017-08-03 12:00 62C15D環島大圈台北出發106年8月7日－8月18日(12天11夜) (總量 27) 》報名期間 2017-03-24 12:00 至 2017-08-03 12:00 分段環島特別梯106/06/24-28；7/19-24 (總量 24) 》報名期間 2017-03-24 12:00 至 2017-06-22 12:00
※ 緊急連絡人
※ 緊急連絡人電話
※ 上衣(車衣)型號
※ 是否借用單車	是(請在下方＂其他＂欄位後填入您的身高，方便準備單車) 否(請自行攜帶2條備用內胎，出發前請先進廠檢查) 其它：
※ 飲食習慣	葷(特別飲食請填入＂其他＂欄位) 素其它：
有無單車經驗或特殊病史
同行者姓名	1. 2. 3. 4.
※ 繳費方式	ATM轉帳(銀行代號017，帳號:018-09038-033 救國團各據點繳費(請於交易序號填入＂付款地點＂，於帳號後5碼填入＂收據號碼＂) 其它：
繳費明細表交易序號
繳費帳號後5碼
※ 繳費金額
※ 活動切結條款	本人同意：本人自願參加彰化縣團委會所舉辦『愛上美麗島－鐵騎凸台灣』活動，身體健康狀況良好，並無個人特殊體質或心血管…等影響體能活動之疾病，且確實了解與遵守活動必須注意的事項，參加活動期間，若因本人疏失導致發生危險，本人願自行承擔所有責任。我不同意(感謝您耐心填寫，抱歉我們無法為您服務)
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：128

[查詢]、[編修]、[取消]
※來瞧瞧近日熱門的報名活動

報名截止
真的真的真的很想環島但已經額滿，請電話聯繫承辦人
救國團彰化縣團委會活動組長李昇衍 0953-120467 辦公室：04-7231157分機21