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第21屆飛躍醫學營報名表(報名截止)

※ 姓名
※ 性別	男女
※ Email
※ 身分證字號
※ 生日
※ 行動電話
※ 市話	() 分機
※ 地址
※英文姓名(羅馬拼音)
※緊急聯絡人姓名
※關係
※緊急聯絡人電話
※飲食習慣	葷素
※血型	O A B AB
※就讀高中
※年級	一年級二年級三年級
※特殊疾病	若沒有則填＂無＂
※T-shirt 尺寸	尺寸詳情, 歡迎前往右方連結http://flyjump21th.weebly.com/34915263812361023544214433277134920.html SS S M L XL 2L 3L 其它：
※簡單地描述自己(200字以上)	可以說自己的興趣阿專長阿等等
※報名原因與期許(200字以上)
※報名資訊來源	同學或學長姊介紹學校宣傳海報網路搜尋北醫學長姐返校宣傳其它：
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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報名截止
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