※ 姓名：

※ 性別：

男女

※ 身分證字號：

※ 生日：

※ 行動電話：

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市話：

() 分機

地址：

※報名組別：

(1)縱走組
(2)泡湯組

※報名處：

(1)屏東市、朱理事長：0938738067
(2)屏東市、葉秀珠：08-7338906
(3)潮州鎮、陳炳旭：0929916161
(4)潮州鎮、林徐美霞：08-7882972
(5)萬丹鄉、蔡豐源：0935842349
(6)網路、許金富：0932756225

※繳費處：

(1)屏東市、朱理事長：0938738067
(2)屏東市、葉秀珠：08-7338906
(3)潮州鎮、陳炳旭：0929916161
(4)潮州鎮、林徐美霞：08-7882972
(5)萬丹鄉、蔡豐源：0935842349
(6)網路、許金富：0932756225
(7)ATM轉帳：郵局代號700 帳號：0071001-1115993

※上車地點：

(1)屏東市
(2)萬丹
(3)潮州

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)