※ 姓名 | |
※ Email | |
| ※ 行動電話 | |
| ※ 導生班學系 |
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| ※ 導生班年級 | |
| ※ 每場預計參與學生人數 | |
| ※ 申請講座課程主題志願1 |
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| ※ 申請講座課程主題志願2 |
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| ※ 申請講座課程主題志願3 |
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| ※ 申請講座課程主題志願4 |
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| ※ 講座辦理時間志願1 | 時間為3至6月間之週二下午1時至3時，請依志願選填
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| ※ 講座辦理時間志願2 | 時間為3至6月間之週二下午1時至3時，請依志願選填
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| ※ 講座辦理時間志願3 | 時間為3至6月間之週二下午1時至3時，請依志願選填
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| ※ 講座辦理時間志願4 | 時間為3至6月間之週二下午1時至3時，請依志願選填
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| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |