※ 姓名

※ Email

※ 行動電話

※ 我是自認為是同志的年輕人（限14～35歲）。

是的，我要參加活動，且願意為團體成員私密的分享保密。
不是，我清楚我不符合此活動報名對象，我不需要完成此報名表單。

※ 服務單位 /校名

※ 職稱（或填專業身份）／系級（學生）

※ 報名費用

報名費用含1000元全程參與保證金

1500元（一般學員）
1200元（在學生）
1200元（好性會會員）
1200元（好性會舊生）
1200元（心理劇學會會員）
0元（國立中山大學在學生）

※ 繳費方式

※ 繳款資訊

信用卡繳款請請留下您的「信用卡號16碼」、「到期月／年4碼」；轉帳請提供帳號最後5碼。中山大學學生請填「中山大學」。

※ 報名動機

其他想說的話

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)