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【徵求願意以具名公開方式執行健保醫療服務審查業務之泌尿科醫師】意願調查表
(報名截止)
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姓名
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TUA會員編號(A)
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泌專字號(泌專字第)
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是否願意擔任公開具名之審查醫藥專家?
若回覆【願意】,請接續填答以下個人資料,以提供給健保署。若【無意願】,可至本問卷最下方輸入驗證碼,按【送出/Submit】鍵即可,感謝您!
願意
無意願
業務組別
1-臺北(臺北、新北、基隆、宜蘭、金門、連江)
2-北區(桃園、新竹、苗栗)
3-中區(臺中、彰化、南投)
4-南區(臺南、嘉義、雲林)
5-高屏(高雄、屏東、澎湖)
6-東區(花蓮、臺東)
次專科別
非必填項目
1.
2.
3.
職稱
可複選
1-教授
2-副教授
3-院長
4-副院長
5-主任
6-副主任
7-主治醫師
8-負責醫師
9-其他
醫療院所學校名稱
【職稱欄】若有填列,請於本欄填入機關名稱
可審查總額類別
可複選
1-西醫醫院
2-西醫基層
3-中醫
4-牙醫
臨床執業或教學之起始年月
西元年YYYY/MM:例:1996/11
畢業年月
西元年YYYY/MM:例:1996/11
畢業學校
01-國立台灣大學
02-國立陽明大學
03-國立國防大學國防醫學院
04-國立成功大學
05-私立輔仁大學
06-私立臺北醫學大學
07-私立慈濟大學
08-私立高雄醫學大學
09-私立長庚大學
10-私立中國醫藥大學
11-私立中山醫學大學
12-其他
學位
1-學士
2-碩士
3-博士
4-其他
醫師證書年月
西元年YYYY/MM:例:1996/11
戶籍地址
團報資料
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資料
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(依據人數計費:每人
元)
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