※ 姓名：

行動電話：

市話：

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※ EMAIL：

※ 公司名稱+單位(請填完整名稱)：

※職稱：

※繼續教育學分/時數：

台灣醫療繼續教育推廣協會（物理治療師/生）
臺灣職能治療學會
台灣臨床心理學會【請加填心理師證號】
台灣聽力語言學會（語言治療師）
中華民國社會工作師公會全聯會【請加填所屬公會】
不需申請上列時數，請給我紙本研習證明即可

※身份證字號：

申請積分用，請務必填寫正確!

臨床心理師證號：

社會工作師所屬公會：

※已停止發放大學停車場臨時停車證：

大學免費汽車停車場(同盟路入口)需攜帶中心發放之臨時停車證方可進入，無臨時停車證者校方不予放行；若名額已滿，請停放於醫地下收費停車場

大學免費停車場臨時停車證已額滿，請開車者停至醫院週邊停車格或醫院收費停車場，謝謝!

※中心若開辦研習課程，是否願意收到通知?：

是(以e-mail通知)
否

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)