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跑在浪漫藍色公路上「愛你憶萬年」關懷失智者暨第三屆議長盃彩虹公益路跑 (2016-09-25)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ Email		※ 身分證字號
※ 生日
※ 地址
※ 行動電話
※ 參加類別	21KM憶起健康組(1020元含晶片100元郵寄20元) 11KM憶起幸福組(820元含晶片100元郵寄20元) 3KM憶起陪伴組(420元郵寄20元)
※ 服裝尺寸	XXS XS S M L XL 2XL
※ 轉帳末5碼
※ 緊急聯絡人
緊急連絡電話
Line ID
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
2016 年 08 月 5日 23:59 止

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