※ 姓名

會員編號

※ 是否贊成本學會參加公開具名健保審查試辦？

贊成
反對

※ 是否願意擔任公開具名之審查醫藥專家？

若回覆【願意】，請接續填答以下個人資料，以提供給健保署。　若【無意願】，可至本問卷最下方輸入驗證碼，按【送出/Submit】鍵即可，感謝您！

願意
無意願

業務組別

1-臺北
2-北區
3-中區
4-南區
5-高屏
6-東區

次專科別

非必填項目

1.
2.
3.

職稱

可複選

1-教授
2-副教授
3-院長
4-副院長
5-主任
6-副主任
7-主治醫師
8-負責醫師
9-其他

備註

【職稱欄】若有填列，請於本欄填入機關名稱

可審查總額類別

可複選

1-西醫醫院
2-西醫基層
3-中醫
4-牙醫

臨床執業或教學之起始年月

西元年YYYY/MM；例：1996/11

畢業年月

西元年YYYY/MM；例：1996/11

畢業學校

01-國立台灣大學
02-國立陽明大學
03-國立國防大學國防醫學院
04-國立成功大學
05-私立輔仁大學
06-私立台北醫學大學
07-私立慈濟大學
08-私立高雄醫學大學
09-私立長庚大學
10-私立中國醫藥大學
11-私立中山醫學大學
12-其它

學位

1-學士
2-碩士
3-博士
4-其他

醫師證書年月

西元年YYYY/MM；例：1996/11

戶籍地址

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)