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2016暑期小小中醫保健營-中區家長報名
(2016-07-17)
(報名截止)
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家長姓名
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性別
男
女
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身分證字號
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生日
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行動電話
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家長的EMAIL
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市話
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區域教室別
台中學苑
彰化支苑
員林教室
清水教室
大甲教室
南投教室
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小孩就讀青少年班年級
二年級
三年級
四年級
五年級
六年級
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小孩是否報名此次活動
是
否
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緊急聯絡人姓名
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與您的關係
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緊急連絡人手機
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