※ 家長姓名

※ 行動電話

※ 寶寶姓名

※ 寶寶性別

男生
女生

※ 寶寶年齡

例:6M12D

※ 寶寶體重

※ LINE ID

為主要聯絡方式

※ Facebook

方便上傳照片

※ 陪同下水者與寶寶關係

建議平時照顧者陪同入水為佳

媽媽
爸爸
其它：

※ 陪同寶寶下水家長游泳能力

※ 寶寶生產方式

剖腹產
自然產

※ 寶寶的游泳經驗

若有上過游泳課，請在其他欄註明上課狀況

從來沒有經驗
有去過游泳池玩水
有上過游泳課
其它：

※ 您的寶寶是否有任何醫療方面的狀況，是老師應該要注意的呢

※ 是否有任何進一步的訊息是您想讓老師更注意的呢

※ 是否同意讓老師上課拍照，並放在網路 (FB、部落格) 及宣傳文宣上

Yes
No

※ 您如何得知這次的課程呢

※ 我全權負責我的寶寶和我自己在課程當中的健康狀況，如果我所填具的問卷上，有任何醫療方面的變動，我會諮詢

同意
不同意

※ 上課時段

G班 (4M-12M) - 6/7.6/14.6/21.6/28 中午12:00 - 12:40 (限額 3人)

H班 (4M-12M) - 6/9.6/16.6/23.6/30 中午12:00 - 12:40 (限額 3人)

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)