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105年度大專校院腦麻學生夏令營 (2016-07-19)(報名截止)

※ 姓名		※ 身分證字號
※ 性別	男女	※ 血型
※ 生日		※ 身高(Cm)及體重(Kg)
※ EMAIL		※ 行動電話
※ 住家電話	() #
※ 地址
※ 就讀學校、科系名稱、年級
※ 障礙程度	輕度中度重度極重度
※ 是否使用輔具	不需使用輔具使用助行器或拐杖(如有長時間行走之活動，會攜帶電動輪椅使用) 使用助行器或拐杖(如有長時間行走之活動，會攜帶手推輪椅使用) 使用助行器或拐杖(如有長時間行走之活動，不需攜帶其他輪椅) 使用電動輪椅(可經旁人攙扶輔助行走) 使用電動輪椅(完全無法行走) 使用手推輪椅或可折疊收納電動輪椅(可經旁人攙扶輔助行走) 使用手推輪椅或可折疊收納電動輪椅(完全無法行走) 其它：
膳食	若有任何飲食特殊情況，除勾選葷素外，請另外勾選其他並做說明。葷食素食其它：
※ 1.家長姓名 2.與報名學員關係	1. 2.
※ 家長手機號碼	1.
※ 緊急連絡人資料:1.姓名 2.電話 3.手機 4.與報名學員關係	為維護參與者安全考量，請詳細填寫，感謝您! 1. 2. 3. 4.
※ 伴隨其他疾病症狀	無癲癇抽搐心臟疾病精神疾病氣喘過敏腸胃疾病蠶豆症其它：
其他生理/心理狀況與健康描述(1.發燒時狀況2.緊張時狀況3.其他特殊狀況)	若無任何生理/心理相關特殊狀況，可不填寫 1. 2. 3.
其他特殊需求	若無其他特殊需求，可不填寫。
※ 營隊制服(圓領T恤)尺寸	XS S M L XL
※ 用餐狀況	可自行用餐，不需旁人協助。需旁人協助用餐。其它：
※ 盥洗狀況	可自行盥洗，不需旁人協助。需旁人協助盥洗。其它：
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：88

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