※ 生日

※ 行動電話

※ 身分證字號

※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 就讀學校

※ 緊急連絡人姓名

※ 緊急連絡人與學員關係

※ 緊急連絡人電話

※ 8/13交通方式

若選擇自行搭火車，請註明起站點。EX：斗六

由家長自行送至二水國中（請於9：30前報到）
由學員自行搭火車至二水車站（請於9：00前到站），再會同工作人員轉乘至源泉車站後，步行至二水國中。
其它：

※ 8/14交通方式

若選擇自行搭火車，請註明到站點。EX：斗六

由家長自行至二水國中接學員（請於下午4點40分－5點接回）
由工作人員帶領學員搭火車至二水車站後，讓學員自行搭回起站點。（工作人員會陪同至火車到站後）
其它：

※ 因場域限制及編組事宜，請填具學員身高

150公分-160公分
161公分-170公分
171公分以上

※ 特殊疾病

※ 飲食習慣

葷食
蛋奶素
全素

其他補充

家長留言

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)