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105年小小醫師營(彰化縣境內國小兒童限定)(報名截止)

※ 姓名		※ Email
※ 生日		※ 行動電話
※ 地址
※ 身分證字號
※ 國小名稱	本活動限定彰化縣境內國小生
※ 學童年級	五年級四年級三年級二年級(含)以下需家長陪同
※ 緊急聯絡人姓名
※ 緊急連絡人電話
※ 餐盒	葷食素食
※ 梯次	8/11(四)08:30-12:00 (限額 60人) 8/11(四)13:30-17:00 (限額 60人) 8/12(五)08:30-12:00 (限額 60人) 8/12(五)13:30-17:00 (限額 60人) 8/13(六)08:30-12:00 (限額 60人)
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：297

[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
如有候補缺額，會再另行通知。