※ 學員姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

※ 血型

※ 家長姓名

※ 與學員關係

家長連絡市話

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※ 緊急連絡電話

※ 地址

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※ 參加梯次

請勾選能參加的區段，可連續報名兩梯次。

夏令營—第一梯次(7/4-7/15)
夏令營—第二梯次(7/18-7/29)
遊學營—第一梯次(7/4-7/15)
遊學營—第二梯次(7/18-7/29)

※ 年級(已過暑假後的年級為主)

過暑假後升

游泳能力

悶氣漂浮仰式50M 自由式打水自由式打水＋划手自由式50M

※ 飲食習慣

葷素

※ 身體情形

如有特殊疾病史，務必填寫此欄位

例如：過敏(寫出過敏原)、蠶豆症…等，若沒有則填無

特殊需求及注意事項

※ 匯款日期

例如：5/18 下午3點

※ 帳號末5碼

請填寫帳號末5碼

備註

可以填寫您想發問的問題或是想對我們說的話！

※ 報名須知

完成報名後退款規定說明： (1) 因故不能參加者，於活動起始日14天前通知本單位，退付款全額50%。 (2) 因故不能參加者，於活動起始日1至13天前通知本單位，退全額20%。 (3) 因故不能參加者，於活動起始當日後通知營隊，恕無法退款。

同意

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)