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身心障礙兒童(含泛自閉症障礙)游泳運動營
(2016-07-15)
(報名截止)
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男
女
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市話
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行動電話
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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陪同人姓名
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陪同者與參加者關係
Line帳號
願意加入活動群組Line可提供帳號,以利訊息較快傳送
就學狀況
請選擇
未就學
就學中
就讀學校/就讀年級
就學中者請填寫
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身心障礙類別(可複選)
腦性麻痺
智能障礙
肢體障礙
發展遲緩
視覺障礙
聽覺障礙
自閉症
唐氏症
肌肉萎縮症
其它:
※
請勾選欲參加之活動組別
第一梯次及第二梯次皆辦理A、B兩組活動,勾選梯次後請繼續選擇參加之活動時間
第一梯次:5/15、5/22、5/29、6/5、6/12、6/19、6/26、7/3、7/10、7/17、7/24、7/31
第二梯次:8/7、8/14、8/21、8/28、9/4、9/11、9/18、9/25、10/2、10/16、10/23、10/30、11/6
※
請勾選欲參加之活動時間
A組15:00〜15:45
B組15:45〜16:30
參加者特殊身心狀況提醒:病史調查
為運動訓練需要,請勾選下列資料
無任何先天性疾病或慢性疾病
有先天性疾病或慢性疾病(請在"其他"選項中註名疾病名稱)
有氣喘
有癲癇
其它:
參加者認知能力
為運動訓練需要,請勾選下列資料
非常不好
不好
尚可
良好
非常好
參加者溝通能力(表達)
為運動訓練需要,請勾選下列資料
非常不好
不好
尚可
良好
非常好
參加者溝通能力(理解)
為運動訓練需要,請勾選下列資料
非常不好
不好
尚可
良好
非常好
參加者行動能力
為運動訓練需要,請勾選下列資料
非常不好
不好
尚可
良好
非常好
參加者人際互動能力
為運動訓練需要,請勾選下列資料
非常不好
不好
尚可
良好
非常好
參加者情緒控制能力
為運動訓練需要,請勾選下列資料
非常不好
不好
尚可
良好
非常好
參加者生活自理能力
為運動訓練需要,請勾選下列資料
非常不好
不好
尚可
良好
非常好
參加者適應水性(怕不怕水)能力
為運動訓練需要,請勾選下列資料
不會
會一點
普通還要練習
已經學會
沒試過
參加者水中玩水能力
為運動訓練需要,請勾選下列資料
不會
會一點
普通還要練習
已經學會
沒試過
參加者水中走路能力
為運動訓練需要,請勾選下列資料
不會
會一點
普通還要練習
已經學會
沒試過
參加者水面下閉氣能力
為運動訓練需要,請勾選下列資料
不會
會一點
普通還要練習
已經學會
沒試過
參加者水中漂浮(仰漂)能力
為運動訓練需要,請勾選下列資料
不會
會一點
普通還要練習
已經學會
沒試過
參加者水中漂浮(俯漂)能力
為運動訓練需要,請勾選下列資料
不會
會一點
普通還要練習
已經學會
沒試過
參加者踢水動作能力
為運動訓練需要,請勾選下列資料
不會
會一點
普通還要練習
已經學會
沒試過
參加者在水中時,手臂動作能力
為運動訓練需要,請勾選下列資料
不會
會一點
普通還要練習
已經學會
沒試過
參加者在水中時,手腳協調動作能力
為運動訓練需要,請勾選下列資料
不會
會一點
普通還要練習
已經學會
沒試過
參加者水中換氣能力
為運動訓練需要,請勾選下列資料
不會
會一點
普通還要練習
已經學會
沒試過
參加者游泳(捷泳、蛙泳、仰泳、蝶泳)能力
為運動訓練需要,請勾選下列資料
不會
會一點
普通還要練習
已經學會
沒試過
參加者特殊身心狀況提醒
參加者是否有其他需要授課人員注意之事項
其他建議事項
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